中国石化江苏 石油分公司：
我单位（本人）先委托同志持银行卡到你公司办理
下列业务，卡号为： 。
1.对卡号为卡充值元；
2.购买充值卡
注：上述两个选择中未发生业务的选项在金额外画斜杠。
加油卡持卡人签名（单位/盖章）： 日期： 年 月 日
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