________年________月________日，人民调解委员会依当事人申请(人民调解委员会主动调解)，经当事人同意，调解________、________之间的纠纷。
纠纷类型：________________________
案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况：__________________________________________
当事人(签名)：___________
登记人(签名)：___________
________人民调解委员会
________年________月________日
Copyright © 2019- bwgh.cn 版权所有
违法及侵权请联系：TEL:199 18 7713 E-MAIL:2724546146@qq.com
本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务